■ 노동조합 및 노동관계조정법 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2012.12.27>
쟁의행위신고서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간
노동조합	조합명	대표자
소재지 (전화번호 )
사용자	사업장명	대표자
소재지 (전화번호 )
위 노동관계당사자 간에 발생한 노동쟁의로 인하여 쟁의행위를 하고자 「노동조합 및 노동관계조정법 시행령」제17조와 같은 법 시행규칙 제16조제13호에 따라 다음과 같이 신고합니다.
쟁의행위 일시	쟁의행위 장소
쟁의행위 참가인원 총 명 ( 남 명, 여 명)
쟁의행위 방법
쟁의행위 결의내용(투표일시, 투표결과 등)
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
행정관청	귀하
○○지방노동위원회	귀중
비고: 기재란이 부족한 경우에는 별지에 작성합니다.	수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)